Varicocele

De forma simples podemos afirmar que varicocele é a dilatação anormal das veias dos testículos, e de uma forma mais técnica que é a dilatação das veias testiculares no plexo pampiniforme.
Esta anormalidade venosa é comum, estima-se que está presente em cerca de 30 % dos adolescentes e em 15% da população masculina em geral. Contudo, quando olhamos apenas para a população de homens com infertilidade sua presença é mais marcante chegando em até 40% neste grupo específico de homens. Ficando evidente, que existe uma relação importante entre varicocele e fertilidade masculina!
A varicocele surge na adolescência e sua origem é multifatorial (vários fatores) estando relacionado à falha no mecanismo presente nas veias que evita o refluxo de sangue. Havendo também aspectos de histórico familiares envolvidos.

Como saber se tenho varicocele?

A urologia classifica a varicocele em três graus. Sendo o grau III a varicocele de maior volume, que costuma ser visível até mesmo ao paciente quando este faz um autoexame da bolsa testicular (saco) ou se observa despido diante de um espelho. Este grau máximo de varicocele dar à bolsa testicular aumento de volume e um aspecto típico de “saco com minhocas” ou “saco com macarrão”, proporcionado exatamente devido pelas veias muito dilatadas no interior da bolsa testicular (figura 1). O grau I e II só serão detectados durante o exame físico realizado durante uma consulta médica especializada (com um urologista), podendo até ser necessária a realização de exame de ultrassonografia com recurso de doppler para confirmar sua presença. A presença de dor leve a moderada intensidade, com períodos de melhora e recidiva de dor, que incomoda o indivíduo por muito tempo também pode ser usado como um sinal de possível varicocele. Um detalhe curioso e importante é que as varicoceles sempre ocorrem do lado esquerdo ou, numa parcela menor, de ambos os lados. Esta curiosidade se deve às características anatômicas diferentes entre as veias que drenam o sangue do testículo esquerdo e direito, as do esquerdo apresentam maior nível de resistência por subirem mais alto no corpo e desembocarem na veia do rim esquerdo. Já as do direito sobem bem menos e drenam em uma veia maior e de menor resistência



A importância clínica da varicocele está relacionada ao fato que sua presença pode levar a alteração da fertilidade masculina, falha no desenvolvimento do testículo acometido (durante a adolescência), pode causar dor e desconforto comprometendo o bem-estar e estudos têm analisado sua relação com deficiência androgênica futura (hipogonadismo), que seria a deficiência de testosterona e suas consequências.
Contudo, na grande maioria das vezes o que leva ao tratamento da varicocele é exatamente a questão da saúde reprodutiva. São homens adultos que chegam ao consultório médico com queixa de infertilidade conjugal (casal que não está conseguindo engravidar por mais de 6 meses de tentativa) e que apresenta espermogramas alterados.
Sabemos que a piora do espermograma está relacionada à grandes varicoceles e o motivo da varicocele comprometer a qualidade dos espermatozoides de alguns homens tem sido estudado há anos, e até hoje não totalmente conhecido. Mas não se discute sua importância neste contexto e os principais pontos já consolidados são:

1. Acredita-se que o fluxo de sangue alterado (mais lento) nestas veias doentes aumenta a temperatura da bolsa testicular (o que não é bom para o processo de produção de espermatozoides). A temperatura da bolsa testicular é mantida fisiologicamente 1 a 3º mais baixa em comparação à temperatura do corpo. A presença da varicocele faz com que não haja esta diferença.

2. Este fluxo mais lento também vai comprometer a oxigenação do testículo gerando um ambiente de hipóxia que também é insalubre ao funcionamento testicular.

3. O retorno de substâncias tóxicas (metabólitos tóxicos), que deveriam fluir continuamente e não retornar por refluxo a estas veias, também comprometem a produção de bons espermatozoides.

A consequência deste conjunto destas ações negativas pode ser a diminuição da quantidade de espermatozoides ejaculados, diminuição da velocidade destes gametas, comprometimento de sua forma e trazer dano à estrutura do DNA presente no interior dos espermatozoides. Vale ressaltar que a integridade do DNA espermático é fundamental para haja que a correta transmissão das informações genéticas durante o processo de fertilização (natural ou artificial).
Toda esta importância no impacto da fertilidade do homem faz com que a varicocele seja encarada com muito respeito pelo urologista, especialmente na vigência da infertilidade conjugal.

Tratamento da varicocele

Não existe tratamento medicamentoso (com medicações) para a varicocele, não podemos curá-la com remédios. As veias doentes precisam ser obstruídas e anuladas da função de circulação, pois são ineficientes. Apesar de existirem alternativas endo-vasculares para evitar a cirurgia (escleroterapia anterógrada, escleroterapia retrógrada e embolização retrógrada) a cirurgia de varicocele ainda é a opção mais eficiente.
Estudos recentes evidenciam que a “varicocelectomia” (cirurgia de varicocele), para tratar as varicoceles de importância clínica, pode melhorar o resultado do espermograma (contagem, motilidade e forma dos espermatozoides). Bem como reduzir o índice de fragmentação do DNA espermático após a cirurgia. Estes benefícios tendem a melhorar a capacidade reprodutiva deste paciente, tanto para concepção natural como melhorar os resultados dos tratamentos de Medicina Reprodutiva.
Até mesmo para homens com ausência de espermatozoides no material ejaculado (azoospermia), para casos específicos e bem estudados, existem indícios que a cirurgia pode propiciar o aparecimento de espermatozoides na ejaculação.
Existem diferentes técnicas de varicocelectomia, havendo variação do local da incisão e dos recursos técnicos utilizados. Mas a técnica de varicocelectomia microscópica apresenta os melhores resultados e menores índices de complicação. A microcirurgia de varicocele Figura-2 é realizada com o auxílio de um equipamento sofisticado chamado microscópio cirúrgico que aumenta de forma excepcional as estruturas anatômicas visualizadas pelo cirurgião. Isto é muito importante pois o sucesso da cirurgia vai depender a ligadura (obstrução) do maior número de veias dilatadas e com refluxo, bem como da preservação das outras estruturas (artérias, nervos, vasos linfáticos e ductos deferentes), que não podem ser ligados. Maximizando a visão em muitas vezes o cirurgião confere mais segurança e eficiência à varicocelectomia.




É importante salientar que a cirurgia de varicocele não é uma garantia de normalização de espermograma, tão pouco de concepção natural após a cirurgia. Apesar destes resultados poderem ser alcançados em alguns casos não é ético afirmar que irão acontecer. A varicocelectomia é um importante passo no tratamento do fator masculino da infertilidade conjugal e tem como objetivo principal melhorar a qualidade dos espermatozoides a fim de facilitar uma concepção natural ou melhorar os resultados do tratamento de Medicina Reprodutiva.
Além da indicação para o tratamento da infertilidade masculina, a cirurgia de varicocele também pode ser indicada para controle de dor testicular muito incômoda provocada pela varicocele e também quando é percebida uma assimetria entres os testículos devido ao menor desenvolvimento do testículo acometido por varicocele no adolescente.
O mais importante é o atendimento técnico e ético do, com total esclarecimento das informações e das condições clínicas do paciente, tempo e prestatividade para tirar as dúvidas existentes. E só recomendar a cirurgia de varicocele quando ela estiver indicada!

Fonte: European Association of Urology 2024 - SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH - LIMITED UPDATE APRIL 2024